Ay.  Este cheque anual “gratuito” podría costarle muy caro.  Este es el por qué.

Ay. Este cheque anual “gratuito” podría costarle muy caro. Este es el por qué.

Cuando Kristy Uddin, de 49 años, fue a hacerse su mamografía anual en el estado de Washington el año pasado, supuso que no tendría que pagar una factura porque la prueba es una de varias medidas preventivas garantizadas de forma gratuita para los pacientes en virtud de la Ley de Atención Médica Asequible de 2010. Las disposiciones de la ACA tenían sentido desde el punto de vista médico y económico, al alentar a los estadounidenses a utilizar herramientas de detección que podrían ocultar problemas médicos en el óvulo y mantener saludables a los pacientes.

Entonces, cuando llegó una factura por 236 dólares, Uddin, una terapeuta ocupacional familiarizada con el funcionamiento de la industria de la atención médica, se quejó ante su aseguradora y el hospital. Incluso pidió una revisión independiente.

“Me digo a mí mismo: ‘Dime Por qué ¿Recibo esta factura?’ “, recuerda Uddin en una entrevista. La explicación insatisfactoria: la mamografía en sí estaba cubierta, según las reglas de la ACA, pero los costos del equipo y las instalaciones no.

Esta respuesta fue particularmente irritante, dijo, porque un año antes, su mamografía “gratuita” con el mismo sistema de salud había generado una factura de alrededor de 1.000 dólares por la lectura del radiólogo. Aunque luchó contra ese cargo (y ganó), esta vez tiró la toalla y firmó el cheque por $236. Pero luego lanzó una presentación para el proyecto “Proyecto de ley del mes” de KFF Health News-NPR:

“Estaba realmente enojada, es ridículo”, recordó más tarde. “No es así como se supone que debe funcionar la ley”.

Los diseñadores de la ACA podrían haber asumido que habían declarado con suficiente claridad que millones de estadounidenses ya no tendrían que pagar por ciertos tipos de atención preventiva, incluidas mamografías, colonoscopias y vacunas recomendadas, además de visitas al médico para detectar enfermedades. enfermedades. Pero los autores de la ley no tuvieron en cuenta el gigante siempre creativo de Estados Unidos en lo que respecta a la facturación médica.

En los últimos años, la industria médica ha erosionado las salvaguardias de la ACA, encontrando formas de facturar a los pacientes en áreas grises de la ley. Los pacientes que recurren a la atención preventiva, con la esperanza de que el seguro la cubra completamente, se ven sorprendidos por facturas grandes y pequeñas.

El problema se reduce a decidir exactamente qué elementos de una visita médica están cubiertos por la garantía ACA. Por ejemplo, ¿en qué momento las conversaciones entre médico y paciente durante una visita anual a los servicios preventivos pasan al ámbito terapéutico? ¿Qué pruebas son necesarias para la visita anual de un paciente?

Una persona sana de 30 años que acude a un proveedor de atención primaria podría hacerse algunos análisis de sangre básicos, mientras que una persona de 50 años con sobrepeso merecería exámenes adicionales para detectar diabetes tipo 2.

Lo que hace las cosas aún más confusas es que el examen anual en sí está garantizado “gratuito” para las mujeres y las personas mayores de 65 años o más, pero la garantía no se aplica a los hombres de 18 a 64 años, aunque muchos servicios preventivos que requieren una visita al médico (como el análisis de sangre controles de presión o colesterol y pruebas de drogas) están cubierto.

No es de extrañar que lo que cubre la prevención pueda parecer muy diferente para los proveedores médicos (que se esfuerzan por ser minuciosos) y los facturadores (que pretenden obtener más dinero de cada consulta médica) que para las aseguradoras (que se benefician de definiciones más estrictas).

Para los pacientes, la zona gris se ha convertido en un campo minado de facturación. A continuación se muestran algunos ejemplos adicionales, extraídos del proyecto Factura del mes de los últimos seis meses:

Peter Opaskar, de 46 años, de Texas, acudió a su médico de atención primaria el año pasado para su visita de atención preventiva, como lo había hecho antes, sin costo alguno. Esta vez, su aseguradora pagó $130,81 por la visita, pero también recibió una factura confusa por $111,81. Opaskar se enteró de que había incurrido en gastos adicionales porque cuando su médico le preguntó si tenía algún problema de salud, mencionó que tenía problemas digestivos pero que ya había concertado una cita con su gastroenterólogo. Así, explicó el despacho, su visita fue facturada tanto como un reconocimiento médico preventivo como como una consulta. “El año que viene”, dijo Opasker en una entrevista, si me preguntan sobre sus problemas de salud, “diré ‘no’, incluso si tengo una herida de bala”.

Kevin Lin, un especialista en tecnología de Virginia de unos 30 años, recurrió a un nuevo proveedor de atención primaria para obtener beneficios de atención preventiva cuando se inscribió en un seguro; no tenía problemas físicos. Dijo que en el momento del check-in le aseguraron que no le cobrarían. Su aseguradora pagó $174 por el examen, pero le facturaron $132,29 adicionales por una “visita de paciente nuevo”. Dijo que ha hecho numerosos llamamientos para luchar contra el proyecto de ley, sin éxito hasta el momento.

Finalmente, está Yoori Lee, de 46 años, de Minnesota, cirujana colorrectal, que se sorprendió cuando su primera colonoscopia de detección reveló una factura de 450 dólares por una biopsia de un pólipo, una factura que sabía que era ilegal. Las regulaciones federales emitidas en 2022 para aclarar el tema dejan muy claro que las biopsias durante las colonoscopias de detección están incluidas en la promesa gratuita. “Quiero decir, el objetivo de la evaluación es encontrar cosas”, dijo, quizás afirmando lo obvio.

Aunque estas facturas de pacientes desafían el sentido común, el complejo lenguaje regulatorio que rodea a la ACA ha dejado espacio para la explotación creativa. Considere esto de Ellen Montz, administradora adjunta y directora del Centro de Información al Consumidor y Supervisión de Seguros de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, en una respuesta por correo electrónico a preguntas y una solicitud de entrevista sobre este tema: “Si un servicio preventivo no se ofrece por separado facturado o rastreado como datos de encuentro individual por separado de una visita al consultorio y el propósito principal de la visita al consultorio no es la provisión del artículo o servicio preventivo, el emisor del plan puede entonces imponer un costo compartido para la visita al consultorio.

Entonces, si el médico decide que la mención del dolor de estómago por parte de un paciente no se incluye en la atención preventiva, ¿ese aspecto de la visita se puede facturar por separado y el paciente debe pagar?

Y luego está esto, también de Montz: “El hecho de que se pueda cobrar una tarifa por las instalaciones a un consumidor dependerá de si el uso de las instalaciones es una parte integral de la realización de la mamografía o de cualquier otro servicio preventivo que deba estar cubierto sin costos compartidos según las leyes federales”. ley.

Pero espera, ¿cómo se puede hacer una mamografía o una colonoscopia sin instalaciones?

Desafortunadamente, no existe ningún mecanismo federal de aplicación de la ley para detectar abusos de facturación individuales. Y el recurso de las agencias es débil: basta con pedir a las aseguradoras que reprocesen las reclamaciones o informen a los pacientes que pueden volver a presentarlas.

A falta de una aplicación más estricta o de medidas correctivas, los CMS probablemente podrían restringir estas prácticas y dar a los pacientes las herramientas para defenderse proporcionando el tipo de claridad que la agencia proporcionó hace unos años con respecto a las biopsias de pólipos, aclarando qué se incluye en la atención preventiva, qué se puede facturarse y lo que no.

Los artículos recibidos por KFF Health News y NPR probablemente sean solo la punta del iceberg. Y si bien cada factura puede ser relativamente pequeña en comparación con las asombrosas facturas hospitalarias de 10.000 dólares que se han vuelto muy familiares en los Estados Unidos, las tristes consecuencias son múltiples. Los pacientes pagan facturas que no deben, privándolos de efectivo que podrían utilizar en otros lugares. Si no pueden pagar, esas facturas podrían terminar en manos de agencias de cobranza y, en última instancia, afectar su puntaje crediticio.

Quizás lo más preocupante: estos proyectos de ley sorpresa podrían disuadir a las personas de buscar exámenes preventivos que salven vidas, razón por la cual la ACA los consideró “beneficios de salud esenciales” que deberían ser gratuitos.

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