El Plan de Salud del Estado de Carolina del Norte vota para poner fin a toda la cobertura de Wegovy y otros medicamentos para bajar de peso

El Plan de Salud del Estado de Carolina del Norte vota para poner fin a toda la cobertura de Wegovy y otros medicamentos para bajar de peso

RALEIGH, Carolina del Norte — El Plan de Salud del Estado de Carolina del Norte eliminará gradualmente la cobertura de recetas existentes para medicamentos populares para bajar de peso, incluido Wegovy, a partir del 1 de abril.

Esa fue la decisión 4-3 de la junta directiva del plan en su reunión trimestral del jueves.

El plan nacional de salud cubre a más de 700.000 empleados estatales, jubilados y sus familiares. Durante el año pasado, Wegovy se convirtió en el medicamento en el que más gasta: alrededor de 10 centavos de cada dólar pagado por recetas.

La demanda de medicamentos para bajar de peso, también llamados medicamentos GLP-1, ha aumentado en los últimos años, en parte debido a un aumento en la publicidad y los testimonios de celebridades.

El plan de salud estatal cubría 5.000 recetas de medicamentos a principios de 2023. A finales de año, ese número se había quintuplicado, y el administrador del plan, Sam Watts, dijo que se espera que el crecimiento exponencial en el uso continúe hasta 2024, a menos que el plan tome medidas. para limitarlo.

La junta votó en octubre para eliminar la cobertura de las nuevas recetas de Wegovy, Saxenda y Zepbound a partir de este año, pero continuar cubriendo las recetas escritas antes del 1 de enero. A casi 25.000 miembros se les permitió mantener su cobertura.

Pero la decisión de reducir la cobertura para futuras recetas hizo que el estado perdiera un reembolso del 40% ofrecido por Wegovy y el fabricante de Saxenda, Novo Nordisk, en virtud de su contrato con el administrador de beneficios farmacéuticos del plan, CVS/Caremark. Este contrato establece que el plan no es elegible para el descuento si limita el uso de alguna manera.

Perder el reembolso significa que en lugar de pagar $85 millones por recetas exentas, el plan de salud estatal tendría que pagar el precio completo ($139 millones) en 2024. Eso representa una diferencia de $54 millones.

“Pero es menos de los $170 millones que habríamos gastado de otro modo” si hubieran seguido cubriendo las nuevas recetas, dijo el administrador del plan de salud estatal, Sam Watts.

Watts predijo que el costo habría requerido un recargo mensual considerable de alrededor de $48,50 por cada miembro del plan, ya sea que usaran los medicamentos o no.

Durante el período de comentarios públicos, un empleado estatal pidió a la junta que no eliminara gradualmente la cobertura. Maghae Ray dijo que padecía dos enfermedades crónicas que empeorarían si aumentaba de peso, y Wegovy fue lo único que funcionó para ayudarla a mantener el peso.

Watts culpa a Novo Nordisk. Dijo que intentaron negociar para limitar la cobertura sólo a quienes más la necesitaban, o fortalecer los requisitos de autorización previa de medicamentos, pero Novo Nordisk se negó a permitir que el plan mantuviera su descuento porque impuso limitaciones.

Con este reembolso, el estado pagó $800 por un mes de Wegovy. Sin el reembolso, cuesta $1,350.

“O tenemos que cubrirlo para todos sin restricciones o simplemente no podemos permitírnoslo”, dijo Watts.

Wayne Fish, miembro de la junta, lo comparó con la extorsión. “Si no hace esto, no le daremos un descuento para sus recetas existentes”, dijo. “Es como ser arrestado a punta de pistola en un callejón”.

“Estas son decisiones difíciles”, añadió Fish. “Nunca me gustó la idea de cortar a alguien de repente, pero repito, si no hacemos nada, ¿dónde estará este plan dentro de unos años?

El plan de salud estatal es uno de los mayores clientes norteamericanos de Novo Nordisk. La compañía dijo el jueves que la política y la burocracia no deberían obstaculizar la atención médica.

“Negar a los pacientes cobertura de seguro para tratamientos de obesidad importantes y eficaces aprobados por la FDA es irresponsable”, dijo una portavoz de Novo Nordisk en un comunicado enviado por correo electrónico. “…Apoyamos el acceso a tratamientos apropiados para enfermedades crónicas – según lo determine el paciente y su médico. No apoyamos a las aseguradoras ni a los burócratas que introducen su criterio en estas decisiones médicas, que pueden tener un impacto perjudicial en la salud y el bienestar. -ser de pacientes.

“Instamos al Tesorero Dale R. Folwell y al [North Carolina State Health Plan] reconsiderar esta decisión y poner a los pacientes en primer lugar.

Pete Robie, miembro de la junta directiva, señaló que el coste de Wegovy en Estados Unidos es casi cuatro veces mayor que en Europa. “¿Por qué pagamos realmente?” » dijo Robie. “¿Opciones de alamcenaje? ¿Dividendos?

“Estoy de acuerdo en que lo que está haciendo Novo Nordisk y lo que CVS/Caremark está haciendo es desmesurado”, dijo Melanie Bush, miembro de la junta directiva, “pero no creo que los empleados estatales deban tener que pagar el precio”.

Bush argumentó que el plan debería mantener la cobertura de los requisitos existentes mientras continúan las negociaciones. “Este es un medicamento que salva vidas y estamos hablando de negarlo”.

El miembro de la junta Rusty Dukes decidió finalizar toda la cobertura el 1 de abril, incluso las recetas previamente cubiertas. “Esto permitira [Novo Nordisk] Sé que hablamos en serio”, dijo Duke. “¿Ha cambiado algo desde octubre? Nada.”

Los miembros de la junta acordaron que la votación podría revisarse si Novo Nordisk y CVS/Caremark llegaban a un acuerdo.

El portavoz de Caremark, Phil Blando, dijo que la principal prioridad de CVS Caremark es negociar el costo más bajo para los medicamentos para bajar de peso, según las opciones de cobertura del plan de salud estatal.

“Nuestras negociaciones con los fabricantes de medicamentos, incluidos Novo Nordisk y Eli Lilly, han estado en curso durante varios meses”, dijo en el comunicado. “Los fabricantes de medicamentos deben dejar de dar largas y aceptar ofrecer sus medicamentos a un precio justo a los funcionarios de Carolina del Norte”.

Blando dijo que cree que los fabricantes de medicamentos pueden optar por reducir el costo de los medicamentos para bajar de peso y brindar alivio al plan de salud estatal.

“Pasamos el 100 por ciento de todos los reembolsos ofrecidos por el fabricante al plan de salud del estado de Carolina del Norte”, dijo Blando. “Nuestros clientes reciben descuentos del fabricante cuando la cobertura de un medicamento cumple con ciertos requisitos, incluida la inclusión en el formulario.

“Si no se cumplen los términos y condiciones, CVS Caremark no podrá cobrar un reembolso para su cliente”, dijo.

Watts dijo que continúan las negociaciones con Novo Nordisk y el administrador de beneficios farmacéuticos.

“Hemos visto movimiento, pero no lo suficiente como para decir: ‘Sí, tenemos una solución’”, dijo.

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