Se necesitan proveedores para planes de Medicaid retrasados

Se necesitan proveedores para planes de Medicaid retrasados

Por Jaymie Baxley

Después de múltiples retrasos, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte dice que está “en camino” de implementar planes especializados de Medicaid este verano, diseñados para beneficiarios con necesidades complejas.

Se espera que los llamados “planes personalizados”, cuyo lanzamiento está previsto para el 1 de julio, cubran a unos 150.000 participantes existentes de Medicaid que requieren atención y apoyo más amplios que los afiliados típicos. Según el DHHS, muchas personas con discapacidades intelectuales o del desarrollo, lesiones cerebrales traumáticas, trastornos psiquiátricos complejos y trastornos por uso de sustancias serán transferidas a estos planes.

A diferencia de los planes estándar de Medicaid, los planes personalizados serán administrados por una red de cuatro organizaciones de salud conductual financiadas por el estado, o LME-MCO. Durante la última década, estas organizaciones regionales de atención administrada han brindado acceso a servicios de salud conductual a personas con necesidades complejas en todo el estado, a veces operando bajo una nube de controversia.

Ahora, tienen la tarea de conectar a los participantes en un plan personalizado con proveedores de atención de salud física y mental.

Originalmente, los planes personalizados estaban programados para entrar en funcionamiento en diciembre de 2022, pero el DHHS retrasó el lanzamiento para dar a las LME-MCO más tiempo para prepararse. El año pasado se anunciaron retrasos adicionales y el ministerio citó una falta de aceptación por parte de algunos proveedores.

Jay Ludlam, subsecretario estatal para Medicaid, brindó a los legisladores una actualización sobre el estado de los planes como parte de la reunión del martes del Comité Conjunto de Supervisión Legislativa sobre Medicaid. Las LME-MCO, dijo, han “logrado avances significativos en cerrar las brechas restantes en sus redes”.

Presionar por más proveedores

Ludlam le dijo al comité que el DHHS estableció un “estándar de disrupción” interno después del retraso más reciente. El objetivo del ministerio era garantizar que al menos el 80 por ciento de los participantes en el plan personalizado “no se vean afectados en sus relaciones actuales” con los proveedores.

“Nuestra atención se centró en las familias que […] “He trabajado con algunos equipos de atención durante años, a menudo desde que nací, para brindar atención a sus seres queridos”, dijo Ludlam. “También vimos la presión de otros que querían, siempre que fuera posible, asegurarse de que nosotros, como departamento, reconociéramos que no se trata sólo de la prestación de servicios, [but] también quién proporciona estos servicios… es importante para estas familias.

Dijo que los reguladores federales estuvieron de acuerdo con la meta del 80 por ciento la primavera pasada, pero quieren que al menos el 90 por ciento de los participantes en los planes personalizados del estado tengan la opción de permanecer con su proveedor actual para que los planes puedan lanzarse en julio.

Esto enfureció al senador Ralph Hise (R-Spruce Pine), miembro del comité, a pesar de que durante mucho tiempo ha sido un crítico de las LME-MCO.

Hise dijo que le preocupaba que los estándares más altos requeridos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid obligarían a las LME-MCO a “firmar contratos que pueden no ser lo mejor para su sistema”. Algunos proveedores, dijo, ya estaban descontentos con las tasas de reembolso ofrecidas por los servicios de las LME-MCO.

“Entonces CMS interviene y dice: ‘Primero que nada, debes tener 80 [percent] y ahora debes tener 90 [percent]”Y de repente se firman estos contratos”, dijo Hise. “Quiero decir, alguien metió la nariz en una disputa contractual, les dijo con quién tenían que firmar y, básicamente, a qué tarifas tenían que firmar”.

Ludlam respondió enfatizando que los problemas con la contratación de proveedores “a veces no tienen que ver con el dinero”.

“Se trata del número de vidas gestionadas por los planes personalizados y del hecho de que a los sistemas no les bastó con tomar la pluma y firmar estos contratos”, afirmó. “Al centrarnos en lo que los miembros necesitan y, por supuesto, monitorear el impacto potencial en las tarifas, creo que no solo protegeremos a las personas a través de este proceso, sino que también podremos estar operativos el 1 de julio”. »

Un factor a considerar al crear un plan de Medicaid es buscar la “adecuación de la red”: la capacidad de un paciente de encontrar la atención que desea y necesita cerca de casa. Esto significa que los administradores de planes deben contratar cientos o incluso miles de proveedores de atención médica en toda una región.

Ludlam señaló que dos de las LME-MCO del estado recientemente contrataron un “gran sistema” para aceptar planes personalizados. Ludlam se negó a compartir el nombre del sistema, pero Atrium Health, con sede en Charlotte, había sido identificado anteriormente como un obstáculo importante para los esfuerzos del estado por reclutar proveedores. Un portavoz de Atrium no respondió de inmediato al correo electrónico de NC Health News el miércoles.

Ludlam dijo que el DHHS no ha “vuelto a medir” la posible interrupción de las relaciones existentes entre pacientes y proveedores desde la llegada del sistema anónimo.

“Si tuviera que resaltar un riesgo potencial al ponerlo en marcha, es si los planes personalizados permitirán o no cerrar algunos de estos otros contratos que serán necesarios para minimizar las interrupciones para los consumidores y miembros”, dijo Ludlam. .

Il a ajouté que le DHHS prendra une « décision d’y aller ou non » en avril, à la date de déploiement du 1er juillet, si les LME-MCO n’ont pas engagé suffisamment de fournisseurs pour satisfaire aux exigences de la CMS d ‘aquí.

“Si realmente viéramos un alto riesgo de daño potencial a los miembros, haríamos lo necesario para proteger a las personas”, dijo Ludlam sobre la posibilidad de otro retraso. “Nos gustaría trabajar muy de cerca con CMS para garantizar que si dicen que no podemos comenzar a funcionar, lo hagan basándose en los mejores datos disponibles y por todas las razones correctas”.

Implementación basada en LME-MCO

Ludlam dijo que la carga de contratar suficientes proveedores para mantener la continuidad de la atención de los pacientes con un plan personalizado recaerá en gran medida en las LME-MCO. Saben “las personas que podrían estar en riesgo” y “dónde se encuentran”, dijo.

“El trabajo va a recaer sobre ellos”, afirmó. “Creo que, en general, están cerca de conseguir contratos con estos equipos de atención y continuaremos monitoreando la situación durante los próximos meses”.

La implementación de planes personalizados seguirá a una consolidación que dejó al estado con cuatro LME-MCO en lugar de seis anteriormente. El segundo. Kody Kinsley, director del DHHS, ordenó la consolidación en noviembre para agilizar la implementación de los planes.

Trillium Health Resources tomó el control de Eastpointe Human Services como parte de la consolidación, creando una única organización para prestar servicios a 46 condados en el este de Carolina del Norte. Otra LME-MCO, Sandhills Center, se disolvió como parte de la consolidación.

Las organizaciones restantes incluyen Vaya Health, que presta servicios en la mayor parte de la parte occidental del estado, y Alliance Health y Partners Health Management, que en conjunto cubren un mosaico de condados en el centro de Carolina del Norte.

Ludlam dijo que sus “objetivos del primer día” para los planes personalizados son “garantizar que los miembros tengan tarjetas en la mano, que los planes de salud tengan redes suficientes, que se pueda pagar a los proveedores y que los miembros puedan acceder a estos planes de salud para comprender sus beneficios, entender a quién han sido asignados y garantizar que puedan obtener atención.

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